Formulir Penapisan Calon Akseptor KB MKJP
Dinas Kesehatan PPKB Kota Probolinggo
A. Identitas Calon Akseptor
Nama Lengkap
NIK (16 Digit)
NIK harus tepat 16 digit angka.
Umur (Tahun)
No. HP / WhatsApp
Alamat Lengkap
Nama Suami
Umur Suami (Tahun)
Jumlah Anak Hidup
Usia Anak Terkecil
Status Peserta KB
Baru
Ganti Cara
Akseptor Lama
Alat Kontrasepsi Saat Ini
-- Pilih Alat Kontrasepsi --
TIDAK ADA / BELUM PERNAH
KONDOM
SUNTIK
PIL
AKDR
IMPLAN
MOP
MOW
MAL
B. Riwayat Reproduksi
Pertanyaan
Ya
Tidak
Sedang hamil atau diduga hamil
Ya
Tidak
Baru melahirkan (< 6 minggu)
Ya
Tidak
Sedang menyusui
Ya
Tidak
Menginginkan anak lagi
Ya
Tidak
Merasa jumlah anak sudah cukup
Ya
Tidak
C. Penapisan Kesehatan
Apakah Ibu mempunyai riwayat berikut?
Kondisi Kesehatan
Ya
Tidak
Perdarahan dari jalan lahir yang belum diketahui penyebabnya
Ya
Tidak
Kanker payudara
Ya
Tidak
Kanker leher rahim
Ya
Tidak
Mioma / tumor rahim
Ya
Tidak
Penyakit jantung
Ya
Tidak
Hipertensi berat
Ya
Tidak
Diabetes melitus
Ya
Tidak
Penyakit hati berat / sakit kuning
Ya
Tidak
Infeksi panggul atau keputihan berat
Ya
Tidak
HIV / AIDS
Ya
Tidak
Alergi obat tertentu
Ya
Tidak
Pernah operasi rahim
Ya
Tidak
D. Keinginan Ber-KB
Alasan ingin menggunakan KB MKJP:
Menunda kehamilan
Menjarangkan kehamilan
Tidak ingin memiliki anak lagi
Efektif jangka panjang
Tidak ingin lupa minum pil/suntik
Lainnya:
E. Minat Metode MKJP
IUD
Implant
MOW (Tubektomi)
MOP (Vasektomi)
Belum menentukan
F. Persetujuan Suami
Suami setuju:
Ya
Tidak
G. Hasil Penapisan Awal Kader
Tidak ditemukan faktor risiko
→ Dapat dirujuk untuk konseling dan pelayanan MKJP.
Ditemukan faktor risiko
→ Dirujuk ke tenaga kesehatan untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Catatan:
H. Tindak Lanjut
Tanggal Rujukan
Fasilitas Pelayanan KB
-- Pilih Fasilitas Pelayanan KB --
FASKES POLKES
FASKES KB WIROBORANG
FASKES SUKABUMI
FASKES KB TISNONIGARAN
FASKES KB MAYANGAN
FASKES KB AN - NISA
FASKES KB PILANG
FASKES KB RSUD dr. MOH SALEH
faskes KB pratama polres probolinggo
FASKES KB KEBONSARI WETAN
FASKES KB KANIGARAN
FASKES KB KETAPANG
FASKES KB Wonoasih
FASKES KB KEBONSARI KULON
FASKES KB KEDUNG ASEM
FASKES KB PAKISTAJI
FASKES KB sumber taman
FASKES KB KADEMANGAN
FASKES KB JREBENG KULON
FASKES KB SUKOHARJO
FASKES KB JATI
FASKES KB CURAH GRINTING
FASKES KB MANGUNHARJO
FASKES KB SUMBER WETAN
FASKES KB TRIWUNG KIDUL
FASKES KB POHSANGIT KIDUL
FASKES KB BKIA RSDH
FASKES KB KEDOPOK
FASKES KB KARENG LOR
faskes KB D'ichlas medika
FASKES KB KLINIK CITRA 18
FASKES KB CITRA 6
FASKES KB ERATEX DJAJA
FASKES KB dr. FARIDA
FASKES KB MAYANG MEDIKA
FASKES KB MONY CHOIRUNNISA
FASKES KB VIVI RAHMAWATI
FASKES KB Muhammadiyah 2
FASKES BHAYANGKARI
FASKES KB RSIA MUHAMMADIYAH
FASKES KB RSIA AMANAH
FASKES KB NU.
FASKES KB GARUDA
FASKES KB IBI
FASKES KB RIHANY KRISTANTI SITOMPUL
FASKES KB ROBIATUL MUNAWAROH
FASKES KB PMB SHEILLA
FASKES KB PMB RASMIATIN
FASKES KB RSUD Ar Rozy
Faskes KB Oka Putri Oktaviandi
FASKES SAHIRA
FASKES KB KUROTA A, YUNI
FASKES KB GRHA KUMALA
Wilayah Kader
-- Pilih Wilayah Kader --
Kademangan
Kanigaran
Kedopok
Mayangan
Wonoasih
Petugas / Kader
-- Pilih Wilayah Kader Terlebih Dahulu --
Kesimpulan Penapisan
Layak dilakukan konseling MKJP
Perlu pemeriksaan tenaga kesehatan
Tidak memenuhi syarat sementara
Simpan Formulir